ТРОМБОЗА, ВАКЦИНЕ И КАКО НАСТАЈУ СТРАХОВАЊА ОКО МАЛИХ РИЗИКА
![[Слика: Rizik-od-krvnih-ugrusaka-768x429.jpg]](https://i.postimg.cc/9FrbptPJ/Rizik-od-krvnih-ugrusaka-768x429.jpg)
https://i.postimg.cc/9FrbptPJ/Rizik-od-k...68x429.jpg
На узорку од милион људи, између 500 до 1200 жена које узимају контрацептивне пилуле (које се сматрају испитаним леком) добиће тромбозу. Крвни угрушци су још чешћи код људи инфицираних коронавирусом — 165 000 случајева на милион. Међутим, сада је у жижи ситуација у којој се овај проблем веома ретко појављује: аденовирусне вакцине.
1. ТРОМБОЗЕ И АДЕНОВИРУСНЕ ВАКЦИНЕ: ШТА СЕ ДЕСИЛО?
Када се лекови испитују (важи за све лекове), испитивања се раде на хиљадама или десетинама хиљада људи. Такве студије су важне да би се утврдили сигурност и дејство лека, али оне имају и значајно ограничење: не виде се нуспојаве које се догађају веома ретко, једном на стотине хиљада (или више) доза. Те ретке последице се могу открити тек када почне масовно давање лека, и оне (у зависности од тога колико су учестале) могу да одреде који ће лекови остати на тржишту дугорочно, а који неће.
Аденовирусне вакцине су сада налетеле на једну такву нуспојаву. Све до пре неколико дана ово је била само сумња, али сада се показује да постоји корелација са необичном и врло ретком врстом тромбоза. Пре него се цео Хад подигне на ноге и дигне панику око ове ситуације, важно је знати:
- У условима када нема пандемије, пушење и контрацептивне пилуле су међу најчешћим узрочницима тромбоза.
- Тромбозе су ипак највећи проблем код инфекције коронавирусом, и један су од разлога зашто вирус наноси толику штету организму — у току инфекције долази до системског загушења крвотока, из чега затим следи одумирање ткива у плућима, срцу, бубрезима, мозгу… Ако погледате репортаже из ковид болница, видећете да су, у таквим институцијама, операције услед тромобозе свакодневна ствар.
2. О КОЛИКОМ РИЗИКУ ГОВОРИМО?
На 34 милиона датих доза АстраЗенека вакцине, откривено је 222 случаја тромбозе повезаних са вакцинама, а умрло је око 30 људи. Ово значи да се проблем на неком нивоу јави код једне особе на сваких 100–150 000 вакцинисаних, а да ће (отприлике) једна особа (у милион) имати смртни исход.
Србија је добила око 350,000 доза ове вакцине. Ако се све дозе дају, можемо да очекујемо да ће се у Србији десити око две тромобозе, а постоји око 35% вероватноће да ће једна особа у нашој земљи (можда) умрети због вакцине.
Како ЕМА показује, ово је и даље много мањи ризик него ризик који носи вирус — ако би истих 350,000 људи добило коронавирус, он би убио око 2000 људи, а оставио 20 000 са значајним трајним последицама. Између осталог, хиљаде људи би имало проблеме баш са тромбозама. Значи — причамо о две особе које могу добити тромбозу услед вакцинисања, насупрот хиљада људи који би добили крвне угрушке због инфекције коронавирусом.
Код Џонсон & Џонсон вакцине је примећен сличан проблем: на 8 000 000 датих доза, било је 6 случајева (словима: шест случајева) ове врсте тромбозе. У Америци је због тога паузирано давање ове вакцине док се не провере и процене тачни ризици. За Спутњик В још нема података, али на основу механизма акције, очекује се да се могу појавити слични проблеми.
(Додатак: Гамалеја институт је дао изјаву да за сада не види тромбозе код прималаца Спутњик В вакцине, и приписује то другачијем систему производње и пречишћавања аденовируса. Ово је само изјава за штампу, подаци се чекају; али надамо се да је ово заиста узрок, јер онда се ова мана у аденовирусним вакцинама може поправити.)
3. КАКО СЕ ТАЈ РИЗИК ПОРЕДИ СА ДРУГИМ РИЗИЦИМА ИЗ СВАКОДНЕВНОГ ЖИВОТА?
Све на свету носи ризик — ништа није савршено сигурно. Људи погину тако што се оклизну на улици, остану са оштећењима мозга након што им залогај хране упадне у душник, а смрти од падова у кади током купања нису ретка ствар. Како бисмо боље разумели опсег ризика, узмимо нешто за шта имамо јасне податке: саобраћајне несреће.
У Србији је током 2018. године (последња за коју може лако да се нађе статистика) у саобраћајним несрећама погинуло 564 људи, од чега су 158 били пешаци.
Вероватноћа да просечни читалац овог текста погине у саобраћајној несрећи пре краја ове године је око осам пута већа него шанса за добијање тромбозе код особе која је примила АстраЗенека вакцину.
Ако не возите кола, већ само пешачите, шанса да вас пре краја ове године усмрти аутомобил је око 20 пута већа него шанса вакцинисане особе да умре због вакцинације.
4. КАКО ФУНКЦИОНИШЕ ТРОМБОЗА И КАКО ЈЕ ПОВЕЗАНА СА АДЕНОВИРУСНОМ ТЕХНОЛОГИЈОМ?
Згрушавање крви се у нормалним условима углавном одвија кроз повезивање такозваних плочица, фрагментираних ћелија које су стално присутне у крвотоку. У случају повреде, плочице се повежу једне са другима, а и са осталим ћелијама у крви, производећи угрушке који заустављају крварење. Исти угрушци на површини коже такође формирају “красту” којом се повреда штити од бактерија и других спољних нападача.
На плочицама се налазе разни протеини који контролишу згрушавање — изузетно важна ствар, будући да угрушци крви могу и да нас спасу и да нас убију, у зависности када се и где десе. За нашу причу овде је посебно битан протеин по имену ПФ4, који регулише процесе запаљења у близини угрушка.
Истраживачи који су описали ретке тромбозе код вакцинисаних људи, приметили су велике сличности са већ познатом нуспојавом употребе једног другог лека, хепарина. Хепарин се даје људима управо да би спречио непотребно згрушавање крви; даје се и у случајевима озбиљнијег ковида, да умањи тромбозе које вирус изазива. Парадоксално је, али у ретким случајевима може да се јави нуспојава звана HIT (heparin-induced thrombocytopenia). У таквим случајевима, људи развију антитела која се везују за ПФ4 и хепарин, што производи нагли талас згрушавања крви широм организма. Лек против угрушака отуд може (веома ретко) да буде смртоносан управо кроз угрушке!
Код људи који су добили тромбозе након АЗ вакцина су пронађена аутоантитела против ПФ4 протеина. То отвара могућност за следећу серију догађаја:
- Од око педесет милијарди аденовирусних честица у свакој дози вакцине, неке ће се распасти, и из њих ће испловити аденовирусна ДНК.
- Та вирусна ДНК може да изазове узбуну нашег имуног система, који почне да се брани од вируса као што је и предвиђено. Али док имунитет реагује, неки од ослобођених ДНК молекула се вежу за ПФ4, а затим се усред целе те узбуне за тај комплекс вежу и анти-ПФ4 антитела.
- Ово доведе до активације плочица и резултује у наглом згрушавању крви, као код ХИТ.
Пошто је овај синдром (звани “vaccine-induced thrombotic thromobocytopenia,” или VITT ) везан за аденовирусни вектор, а не за неку одређену вакцину, питање је како ће ово бити решено на нивоу шире технологије. Но, ово је још увек фокус истраживања — видећемо да ли ће даља истраживања потврдити овај механизам или ће утврдити да је ипак у питању неки “класичнији” систем производње угрушака. Када стигнемо до потпунијег разумевања целог механизма, могуће је да ћемо моћи и да га предвидимо или да га спречимо.
ДОДАТАК: ТРОМБОЗА И ТРОМБОФИЛИЈА НИСУ ИСТО
Многи људи се збуњују око тромбофилије, и постављају питања у вези тога. Тромбофилија је стање организма у коме је повећана вероватноћа тромбозе. Но, механизми којима се то догађа су другачији, тако да људи који имају проблема са тромбофилијом немају неопходно већи ризик приликом вакцинације овом врстом вакцине.
Такође вреди приметити да не треба узимати лекове као што је хепарин. Хепарин, специфично, може да погорша ситуацију у овом случају. Тренутно препоручени третман се састоји од интравенозног имуноглобулина, и директних анти-Xа антикоагуланата (ривароxабан, апиxабан, едоxабан). Другим речима, ако сте примили вакцину и ако сте забринути, немојте покушавати некаква кућна лечења или превентиве. Ово су врло ретке ситуације, врло специфичне, и када се десе потребно је да третман надгледа лекар.
5. ШТА ОВО ЗНАЧИ ЗА ВАКЦИНАЦИЈУ АСТРА-ЗЕНЕКА И ЏОНСОН & ЏОНСОН ВАКЦИНАМА?
Без обзира на то што је ризик заиста мали, у нормалним околностима овакве нуспојаве би се сматрале неприхватљивима.
Ми данас нисмо у нормалним околностима. Живимо у сред велике пандемије, а ризици од инфекције вирусом су далеко већи него ризици вакцинисања. Да је АстраЗенека једина вакцина на тржишту, савет би био врло једноставан: примите вакцину без обзира на овај мали ризик. Међутим, постоје и друге вакцине, а главно питање постаје како структуирати вакцинацију да се вакцинише што већи број људи, а умањи сваки ризик. Циљ је спречити негативне последице вируса, али без увођења икаквих негативних последица вакцине, колико год је то могуће.
Изложеност зарази услед радних или животних околности сада драстично компликује причу о вакцинисању, што је, на основу британске статистике, добро илустровао др Дејвид Шпигелхалтер са Универзитета Кембриџ. По његовим калкулацијама, у току следећих 16 недеља, за сваких 100,000 младих људи (20–29 година) који раде у продавницама и на сличним пословима који су изложени већем ризику, држава може очекивати око 6 случајева заразе коронавирусом са хоспитализацијом и тешким компликацијама.
Другим речима, ризик од вируса је и даље 6 пута већи чак и код овако младих особа, него ризик од тромбозе.
Међутим, на сваких 100,000 људи истих година (20–29) који се дистанцирају и имају прилику да раде од куће, може се очекивати само 0.8 случајева заразе или компликација у току следећих 16 недеља, што постаје упоредиво са ризиком од вакцине. Ту се већ поставља питање: да ли се исплати?
Баланс се даље мења и од државе до државе. Ако је ниво вирусне епидемије велики, људи свих година имају и већу шансу да се заразе. У таквој ситуацији је претња од вируса већа и више се исплати ризиковати вакцину. Али ако вируса нема (пример је рецимо — Аустралија), сигурније је чекати да дођу дозе неке друге вакцине које не носи никакав додатни ризик.
Због овога, многе државе су промениле структуру вакцинације тако да АстраЗенека вакцину дају само старијима, који имају већи ризик од компликација услед заразе коронавирусом. Како се епидемиолошка ситуација разликује од државе до државе, разликују се и тачна правила и годишта која се сматрају старијим.
6. ШТА ТРЕБА ДА РАДЕ ЉУДИ КОЈИ СУ ВЕЋ ВАКЦИНИСАНИ АДЕНОВИРУСНИМ ВАКЦИНАМА? ДА ЛИ ТРЕБА ДА СЕ РЕВАКЦИНИШУ?
Ако за пример узмемо најконзервативнији став и максимално се бојимо проблема са вакцинама, тренутно стање је такво да људи преко 30 година старости и даље свакако треба да заврше са ревакцинацијом. Вероватноћа заразе и компликација (или смрти) од коронавируса је далеко већа него било који ризик од аденовирусних вакцина. За особе млађе од 30 година може се размишљати о другачијим приступима и ревакцинацијама другим врстама вакцине.
Тачна истраживања ризика, детаљније анализе и савети из европских истраживања ускоро ће бити доступни и наши стручњаци ће имати прилику да прегледају те податке и предлоге.
7. иРНК ВАКЦИНЕ (ФАЈЗЕР, МОДЕРНА)
Хајде да искористимо прилику да погледамо тренутну ситуацију и са другим врстама вакцине, након што је дато стотине милиона доза.
Са иРНК вакцинама (обе дозе) се у потпуности вакцинисало преко пола укупне популације Израела и (у тренутку писања овог текста) око четвртина становништва САД-а. О њима имамо најпрецизније информације, најбоље студије, и највећи број радова. И показале су се изразито добрим. Стварају висок ниво отпорности, снажан хуморални и ћелијски имунитет, а без значајних нуспојава.
И као најважнија вест, скоро девет месеци након што су први учесници треће фазе клиничког испитивања примили другу дозу, нивои антитела код њих су и даље високи. И даље се не може тачно предвидети колико дуго ће трајати имунитет, али можемо очекивати период који се мери годинама, не месецима.
Највеће препреке које остају пред овом врстом вакцина су празне приче. Прича да изазивају стерилитет се и даље шири, иако сада већ имамо примере хиљаде жена које су затруднеле након вакцинације. Такође, хајде да станемо и размислимо колико је сулуда тврдња да би држава попут Израела стерилизовала сопствену популацију!
Друга упорна празна прича је да иРНК вакцине могу да “измене генетски код”. Генетски код није нека мистична ствар: данас можемо да секвенцирамо ДНК, и ако нешто мења генетски код, то можемо директно да видимо. До сада, од свих ових стотина милиона људи који су вакцинисани, није нађен ниједан случај код кога је виђена нека промена у генетском коду.
Да се подсетимо: када вас вирус зарази, он у ваше ћелије убацује стотине иРНК молекула. Вакцина у ћелију убацује само један од тих иРНК молекула, онај за “шиљак” протеин. Дакле, ако вакцина има било какву последицу, инфекција вирусом мора имати исте и горе последице. Не може бити тачно да је иРНК из вакцине опасан, а да стотине иРНК из коронавируса нису још много опасније.
8. ДЕАКТИВИРАНИ ВИРУС (СИНОФАРМ, СИНОВАК)
Синофарм вакцину смо описали у једном од скоријих текстова, али можемо овде да додамо да нису забележени никакви значајни нусефекти након преко 200 милиона датих доза. Оно што јесте ново, Кина је коначно признала (мада нејасно и са повлачењима) да вакцина има ограничену ефикасност, нижу него друге, те да је потребно размишљати о трећој дози (бар код неких прималаца). Ово би требало да покрене размишљање у том правцу и код нас, у Србији.
Друга кинеска вакцина, Синовак, направљена је по истом принципу, и у широкој је употреби у Јужној Америци, али је нема у нашим крајевима. Синовак вакцина има значајно лошију ефикасност него Синофарм, али је и даље боља него да вакцине нема. Доказ за ово је ситуација у Чилеу, где, иако није потпуно спречило ширење бразилског соја вируса, вакцинисање Синовак вакцином ублажило је случајеве и смањило број смрти и хоспитализација у односу на Бразил, показујући да је било каква заштита боља него недостатак заштите.
9. КОРОНАВИРУС ВАКЦИНЕ У РАЗВОЈУ
Рад на другим коронавирус вакцинама је у пуном јеку, али овај текст није намењен томе да буде комплетан преглед целог поља. Можемо издвојити две релевантне новости.
Прва вест односи се на Novavax, за кога смо се надали да ће за борбу против пандемије придонети неколико стотина милиона доза своје протеинске вакцине. Дотична је показала довољну ефикасност и високу сигурност у истраживањима и очекује се да ће, у току следећих неколико недеља, добити потврду у УК и САД. Нажалост, проблеми са производњом значе да је неће бити много до јула или августа ове године.
Компанија Ваxарт је пријавила напредак са својом вакцином у облику таблете, која сада улази у трећу фазу тестирања. Ова вакцина такође користи аденовирусне векторе, али пошто они иду кроз пробавни тракт уместо кроз ињекцију, требало би да заобиђе проблеме са тромбозама.
Др. Милош Бабић
![[Слика: traktor.gif]](http://poljoinfo.com/images/smilies/traktor.gif)
![[Слика: IMG-20210422-070756.jpg]](https://i.ibb.co/x5tRTXD/IMG-20210422-070756.jpg)
![[Слика: IMG-20210422-070932.jpg]](https://i.ibb.co/LhwFvws/IMG-20210422-070932.jpg)